CASO CLINICO del Dott. Tommaso Prosperini

Dati anagrafici

Età 70 – sesso F

VALUTAZIONE FUNZIONALE

Anamnesi patologica prossima: frattura trimalleolare per caduta accidentale con lussazione dell’articolazione tibio tarsica della caviglia sinistra, trattata chirurgicamente con placca e viti.
Indicazioni mediche: periodo di fuori carico di 30 giorni con valva gessata, prescrizione di tutore Walker inizialmente bloccato a 90° alla tibio tarsica e indicazione di carico progressivo con il tutore per 3/4 settimane.
All’osservazione l’arto inferiore sinistro presenta edema diffuso soprattutto in sede perimalleolare esterna e nella regione dorsale dei metatarsi e lungo il decorso del tendine d’Achille dall’origine dell’arto inferiore sinistro si percepisce più calda rispetto alla controlaterale. La paziente lamenta leggera dolorabilità a riposo riferendo dolore pungente prevalente nella zona malleolare esterna, che aumenta alla palpazione, alla mobilizzazione e in carico.
Si osservano 4 accessi chirurgici: malleolo laterale, piega della pinza dell’articolazione, distale della diafisi tibiale e malleolo mediale. Le cicatrici chirurgiche si presentano in ordine, non ci sono restrizioni allo scorrimento sui piani sottostanti, è possibile la mobilizzazione, ma il movimento appare limitato dall’edema sottocutaneo e migliora con il drenaggio manuale.
La mobilizzazione attiva e passiva della caviglia è possibile ai primi gradi di movimento, i movimenti dell’avampiede e del calcagno presentano una lieve riduzione della mobilità nei movimenti attivi e passivi, mentre i movimenti della articolazioni metatarso falangee e delle dita appaiono fisiologici.

OBIETTIVI DELL’INTERVENTO

Diagnosi fisioterapica: riduzione della capacità deambulatoria, della partecipazione sociale e dell’attività lavorativa.
Prognosi di funzionamento: in relazione alle indicazioni mediche, alle buone condizioni cliniche della paziente e alle sue aspettative, nel giro di due mesi avrà acquisito totale autonomia nelle attività di vita quotidiana.

Obiettivi a breve termine (1°-20° giorno):

• Riduzione dell’edema
• Gestione del dolore
• Recupero ROM caviglia sinistra
• Normalizzare il trofismo muscolare dell’arto inferiore
• Precoce attivazione neuro-muscolare e propriocettiva
• Iniziale accettazione del carico
• Progressivo svezzamento di ortesi e ausili
• Riduzione affaticamento e miglioramento aerobico generale

Obiettivi a medio termine (21°-30° giorno):

• Recupero della stabilità, controllo e propriocezione dell’articolazione
• Rinforzo muscolare
• Deambulazione senza bastoni
• Simmetrizzazione del carico

Obiettivi a lungo termine (31°-50° giorno):

• Deambulazione autonoma, stabile e sicura
• Salita e discesa delle scale
• Ripresa di attività funzionali a maggior carico e intensità
• Pianificazione e realizzazione dell’intervento

Prima fase

• Massaggio linfodrenante cranio caudale
• Crioterapia
• Utilizzo di tecarterapia per il drenaggio del gonfiore
• Utilizzo di taping elastico drenante
• Mobilizzazione della caviglia e di tutte le articolazioni del piede
• Mobilizzazione delle ferite chirurgiche
• Leggeri pompages della tibio-tarsica
• Manipolazione della capsula articolare e della fascia plantare
• Mobilizzazione della testa del perone
• Mobilizzazione del tendine d’Achille
• Esercizi di rinforzo muscolare graduale e progressivo agonist contraction antagonist relaxion e agonist contraction antagonist contraction
• Contrazioni in isometria e concentriche quadricipite, flessori anca, stabilizzatori bacino, arto controlaterale etc.
• Esercizi attivi di mobilità e contrazione muscolare isometrica
• Inziali esercizi di propriocezione e carico sfiorante da supino/seduto su superfici a differenze consistenza

Seconda fase

• Esercizi propriocettivi in carico su superfici instabili
• Esercizi di distribuzione del carico in stazione eretta
• Deambulazione con un bastone
• Leggeri affondi e squat
• Salita e discesa delle scale con un bastone

Terza fase

• Salita e discesa delle scale senza bastoni con passo alternato
• Deambulazione senza ausili e ortesi

La rieducazione vestibolare rappresenta un nuovo modo di interpretare e trattare le problematiche sull’equilibrio. In effetti le vertigini fanno spesso parte delle lamentele dei nostri pazienti e di fronte a tale richiesta noi ci ritroviamo, il più delle volte, disarmati. Tuttavia le tecniche di rieducazione vestibolare ci permettono di ottenere risultati durevoli. Per l’appunto, si potrà così evitare di fare ricorso a un trattamento prolungato con i farmaci anti-vertiginosi, i quali, diminuendo la capacità di compensazione, sono spesso all’origine del persistere di disturbi funzionali.

La rieducazione vestibolare, le cui basi sono state create da Cooksey e Cawthorne nel 1945, richiedono una conoscenza della anatomo-fisiologia degli organi dell’equilibrio così come delle diagnosi e dell’eziologia delle vertigini; in questo modo, un attento esame clinico del paziente, permetterà, nella maggior parte dei casi, di fare “diagnosi” differenziale tra un interessamento patologico centrale e uno periferico e intraprendere un trattamento adeguato.

Le diverse tecniche di rieducazione, semplici nella loro applicazione, sono basate sulla capacità di recupero o di adattamento del sistema vestibolare. La scelta delle tecniche utilizzate sarà in funzione del livello della lesione. Per il trattamento delle vertigini di origine periferica potrà essere prescritto, in alcuni casi, un vero e proprio protocollo in rieducazione. Questo significa che ci aiuta a capire meglio cosa sono e soprattutto ci permette di differenziarle tra quelle il cui trattamento sarà prettamente di pertinenza medica e quelle che invece saranno suscettibili di un intervento riabilitativo.

Perché alcune persone non possono condurre una vita normale a causa dei problemi di vertigini, mentre altre come i pattinatori sul ghiaccio possono volteggiare e ripartire in linea retta senza problemi? Man mano che ci si lavora e che si assumono sempre più competenze, si capisce che la situazione per i pazienti vertiginosi e l’allenamento degli sportivi (pattinatori sul ghiaccio) sono in un certo modo simili.
Da qui un nuovo inizio, una nuova visione delle problematiche presenti nell’uomo di qualunque età e di qualunque stato sociale.